癌症險理賠時遭刁難？併發症、後遺症難界定 專家：看清楚條款再投保
許寶仁 報導 ｜ 2025/02/03 17:39
根據衛福部最新癌症登記報告，國人1年新發生癌症人數超過13萬人，除了健保，不少人也會透過商業保險彌補醫療費用。專家提醒，民眾購買癌症險前務必謹慎，對併發症或後遺症的定義尤其要看清楚，以免在申請理賠時遇上重重關卡。
衛福部台中醫院急診科醫師林逸婷，本身也具有保險經紀人身分，她指出，癌症位居國人死因之首，人人聞癌色變，每年新診斷人數不斷攀高，且年輕型患者愈來愈常見，但不少患者在申請癌症險理賠時，在併發症或後遺症部分，因保險公司認定問題，而導致理賠不順利，抱怨「買的時候都說會賠，理賠時卻百般刁難」。
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癌症險大致分2類：一次金與療程型
林逸婷表示，目前市面上的癌症險保單大致可分為2類：
- 癌症一次金：依照輕中重度的癌症分期，在罹癌後一次給付一大筆金額，供保戶自行運用。
- 療程型保險：針對住院天數、手術費用、標靶治療、化學治療、放射線治療等細項進行理賠。
癌症併發症定義不一 理賠範圍恐受限
林逸婷指出，在療程型癌症險當中，有些保單會明確規定理賠範圍僅限於「以治療癌症為直接原因」的住院，這是最嚴格的條款；有些則會註明是「癌症及其併發症」所致的住院，算是較為寬鬆的理賠條件。
然而，「癌症併發症」的定義又是如何？有些保單對此給予詳細定義，認為這是指「被保險人因為癌症所直接引起的續發性病症」，而因癌症治療包括微創處置、手術治療、放射線治療、化學治療及免疫治療等醫療行為，所產生的醫源性病症，或所導致的機能障礙、虛弱、抵抗力弱化及感染等，則屬於「醫療行為之後遺症」，未被認定是保單約定的「癌症併發症」。
癌症治療過程難免副作用 小心保單嚴苛條款
林逸婷質疑，大部分癌症病人除非年事已高，否則幾乎都會接受治療，而手術、放射線治療、化學治療、標靶用藥等癌症治療方式，都屬於醫療行為，且往往會產生諸多副作用，例如手術可能有傷口感染或癒合不良、化療可能有掉髮、虛弱、噁心嘔吐等症狀、服用標靶藥物則可能有全身痠痛、腸胃不適等問題，若這些副作用嚴重到需要住院治療，卻都被界定為「醫療行為所引起的後遺症」而不能獲得理賠，那麼癌症保險的理賠範圍豈不是被限縮得很小？
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併發症、後遺症原因難明確區分
林逸婷進一步說明，保單中所使用的「併發症」和「後遺症」這兩個名詞，即便詢問醫師可能也難有標準答案。就語意而言，「併發症」通常指的是在疾病進行或治療過程中，伴隨出現的其他病症，多發生在急性期；「後遺症」則是指原本的疾病已經穩定，卻還留下一些長期、不可治癒的影響。但實際上，這兩者往往存在重疊或因果關係，很難明確區分。
保單條款定義模糊 小心理賠碰壁
相較之下，保單條款看起來反而是將癌症直接引起的問題定義為併發症，而將醫療行為導致的問題歸類為後遺症。林逸婷提醒，當同一個名詞在醫界、法界、保險界甚至是同一領域的不同對象之間，都可能得到不同的解釋時，就意味著日後勢必會引發許多爭議。
林逸婷也提醒，民眾購買療程型癌症保險前務必謹慎，除了慎選保單條款、把關內容之外，對併發症或後遺症的定義尤其要清楚，避免日後需要申請理賠時，卻因名詞定義模糊不清而發生爭議。
◎ 圖片來源／達志影像/shutterstock提供
◎ 資料來源．諮詢專家／林逸婷醫師
