實支實付拒賠重複「高頻熱凝療法 」法院打臉：商保不能用健保標準
健保越來越多自費項目，很多人會買實支實付等醫療險來彌補不足。不過，台灣人壽卻因為保戶接受高頻熱凝療法頻率過高，拒絕給付11次手術的理賠金，被一狀告上法院。近日判決出爐，法院認為保險公司必須全額理賠，並且商業保險不應套用健保標準。
臨床皮膚科醫師表示，不理賠爭議很常見，尤其乾癬和異位性皮膚炎，常被保險公司評斷為嚴重度不足而刁難，甚至有病患被保險公司要求簽切結書，未來不可以再住院申請用藥，相當不合理。
重複治療間隔未滿6個月竟不理賠
這起高頻熱凝療法判決大快人心。被保險人陳某向台灣人壽投保包含手術醫療險的保單，後來頸椎、腰椎間盤突出及膝關節炎，多次接受「高頻熱凝療法」手術。保險公司卻僅支付部分手術的理賠金，並拒絕另外的11次，理由是這些手術「在同一區域重複治療的間隔未滿6個月」，認為不具醫療必要性。
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法院判賠的關鍵判斷與理由
不過法院最終判決保戶勝訴，保險公司必須全額理賠。主要理由如下：
- 保險契約無此限制：
法院檢視保險合約後，認定合約中並未記載「高頻熱凝療法需間隔6個月才能理賠」的條款。保險公司不得自行增加契約所沒有的理賠限制。 - 商業保險不應套用健保標準：
保險公司引用的「6個月」標準來自於「全民健康保險」的支付規範。但法院明確指出全民健保是「社會保險」，目的在於提供國民基礎醫療保障，為求資源公平分配而設有諸多給付限制。商業保險是「私法契約」，保戶支付較高的保費，就是為了獲得比健保更完善、更少限制的補充性保障。保險公司收取了商業保險的較高保費，卻在理賠時使用健保的低給付標準，這嚴重破壞了契約的對價平衡關係，對保戶不公。 - 醫療必要性由主治醫師判斷：
法院認定，「高頻熱凝療法」是為了緩解疼痛，而非根治病灶，神經可能再生導致疼痛復發，因此重複施作是合理的醫療常規。醫療必要性的判斷權在於第一線的臨床主治醫師，而非保險公司的理賠人員。原告已提出醫院診斷證明與手術紀錄，證明其治療的必要性。 - 契約解釋應有利於被保險人：
根據《保險法》規定，當保險契約有疑義時，應作有利於被保險人的解釋。既然契約未約定施作頻率，保險公司就不能做出對保戶不利的解釋。
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乾癬和異位性皮膚炎常被保險刁難
長庚醫院皮膚科主治醫師盧俊瑋表示，臨床常有乾癬和異位性皮膚炎患者被保險公司評斷為「嚴重度不足」，即使已經住院給藥，申請理賠仍被刁難，甚至有病患長期申請用藥，被保險公司要求簽切結書，未來不可以再住院申請用藥。
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醫師專業不容保險業者抹黑
他認為，保險業者一再聲稱，部分醫師刻意引導病人使用昂貴自費醫材，導致理賠金額不斷升高。然而迄今為止，沒有任何公開透明的數據或獨立調查能夠支持這樣的指控。醫師在臨床上提供健保給付與自費方案，並讓病人根據需求與經濟能力決定，本就是醫療專業與知情同意的一部分。
盧俊瑋強調，若有不當行為，應透過醫審會與醫學會進行個案處理，而不是由保險公司片面放話，把醫師集體描繪成誘導病人自費的推手。
自費醫療保險綁定健保 模糊公保商保責任邊界
盧俊瑋指出，保險業長期將自費醫療保險綁定健保，這在制度設計上本來就是錯誤的前提。全民健保是社會保險，目的是保障全民基本醫療的公平性與可近性。商業保險則是補充性的制度，應獨立進行精算與風險分攤，並承擔健保以外的風險。
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壽險業只想贏 虧損就想翻桌
盧俊瑋認為，壽險業的態度更像是只想贏不想輸。當年推出實支實付險時，保費設計偏低，吸引了大批保戶，如今面對醫療通脹與理賠壓力，業者並沒有先檢討商品設計與風控問題，反而要求政府協助管制醫材價格，甚至公開批評醫師行為。
這樣的心態如同在牌桌上，贏錢時自己收下紅利，輸錢時卻把桌子推翻，要求重來。保險的本質在於分攤風險與承擔不確定性，而不是在獲利時獨享，在虧損時轉嫁給全民。
醫材定價與給付 應由衛福部與健保署主導
此外，醫材定價與給付範圍，本屬於衛福部與健保署的職責，保險公司最多只能以利害關係人的身分提出意見，並無法可主導。實支實付爭議的真正癥結，是保險商品本身的設計與風控失衡。
如何解決實支實付爭議？
盧俊瑋認為，解決之道應該是重新檢討給付結構、調整自負額與上限、建立透明的醫材比價平台，並加強病人的知情同意與醫師的告知義務。這些措施才是穩健的改革，而不是讓保險公司透過抹黑醫師、制度錯置與逃避風險來掩飾自身責任。
◎ 圖片來源／達志影像/shutterstock提供
◎ 資料來源．諮詢專家／司法院裁判書．盧俊瑋醫師
