吃三種藥血壓還降不下來？頑固型高血壓適用1療法 不只降血壓還降血糖
台灣約有500萬人患有高血壓，卻僅四成患者穩定服藥，男性更只有三成遵從醫囑。馬偕紀念醫院心臟內科主任蔡政廷指出，高血壓是腦中風、主動脈剝離及心肌梗塞的高危險因子，當服用三種以上降血壓藥仍無法有效控制時，可考慮其他治療方式，包括近年發展的腎動脈交感神經阻斷術。
高血壓盛行率驚人僅四成患者規律用藥
在心血管疾病中，血糖、血脂與血壓並稱「三高」，其中高血壓的人口占比最高。蔡政廷說明，台灣人口中約有將近30%罹患高血壓，若加上未被診斷出來的潛在患者，比例應超過30%，換算下來台灣應有500萬以上的高血壓患者。
然而在這龐大的患者群體中，僅有四成穩定服藥，男性比例更低，只有三成按照醫囑服藥。高血壓患者是腦中風、腦溢血、主動脈剝離及心肌梗塞的高危險群，若服用三種以上降血壓藥物仍無法有效控制血壓，就需要考慮其他治療方式。
原發性與續發性高血壓的區別
蔡政廷表示，高血壓分為原發性高血壓與續發性高血壓兩大類。原發性高血壓沒有單一明確的原因，可能由多種因素共同造成，在高血壓人口中占90%至95%。另有5%至10%的患者屬於續發性高血壓，這類患者有特殊的致病原因，例如腎臟病、內分泌問題、腎上腺疾病、先天性疾病或心血管疾病等因素導致血壓升高。
血壓標準值下修的科學依據
關於高血壓的定義標準，蔡政廷解釋，根據美國的研究，血壓值原先定義高血壓為收縮壓140毫米汞柱、舒張壓90毫米汞柱，這是過去的標準血壓值。但近年來，這個標準已經下修至收縮壓130毫米汞柱、舒張壓80毫米汞柱。
這項改變源自美國一個著名的流行病學研究。該研究在一個人口流動率極低的城市進行，追蹤當地居民數十年，從出生一直到老年，記錄他們的血壓值、膽固醇等數據。研究發現，這些人從年輕到老年，血壓平均值若超過140、90的族群，發生心血管疾病的機率明顯高於血壓低於此標準的人，因此當時訂下140、90作為理想血壓的標準值。
然而經過多年的演進與研究，發現若將血壓控制在130、80以下，心臟病、腦中風等心血管疾病的發生率可以進一步降低，因此目前美國、歐洲與台灣最新的高血壓標準已統一為收縮壓130毫米汞柱、舒張壓80毫米汞柱。
五大族群為高血壓高危險群
蔡政廷指出，除了5%至10%因特殊疾病導致的續發性高血壓外，還有幾類人特別容易罹患高血壓：
- 老年人：隨著年紀增長，血管彈性會逐漸變差，容易引發高血壓。
- 生活壓力大的人：工作壓力過高會導致血管容易收縮，進而使血壓上升。
- 抽菸者：香菸中含有的化學物質會導致血管內皮產生病變，容易造成動脈硬化症，因此抽菸的人務必戒菸。
- 缺乏運動的人：根據研究，長期久坐、坐辦公室或完全不運動的人，血管也容易硬化，導致血液循環不良，增加心血管疾病風險。
- 有家族史的人：蔡政廷特別說明，所謂家族史有明確定義，指的是男性在45歲前、女性在55歲前就發生心血管疾病，例如心肌梗塞或中風。若有這樣的家族史，可能具有遺傳傾向，應提前注意高血壓風險。
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高血壓對全身器官的危害
蔡政廷說明，高血壓會對身體多個器官造成損害。廣義的心血管疾病除了心臟與心血管外，還包含主動脈及其大分支血管的病變，最常見的就是主動脈剝離。此外，腎臟由許多微血管組成，高血壓也會導致腎臟病的發生。心臟本身則可能發生心肌梗塞。另一個常見的併發症是眼動脈阻塞，也就是俗稱的「眼中風」，眼睛的血管是大血管的分支，同樣會產生動脈硬化。因此，蔡政廷強調一定要好好控制血壓。
降血壓藥物的五大分類
降血壓藥物依據生理學原理，可以分為A、B、C、D及其他共五大類：
- A類藥物：
主要作用在腎上腺素軸，即交感神經收縮素相關機制，這是最常用的降血壓藥物。根據英國的降血壓指引，這類藥物是55歲以上患者的首選，大多數高血壓病人幾乎都會用到。 - B類藥物：
即乙型阻斷劑（beta-blocker），這也是很常用的藥物，能改善心臟衰竭的症狀。 - C類藥物：
鈣離子阻斷劑，能使血管放鬆，降壓效果也是最好的。 - D類藥物：
利尿劑，降血壓很重要的一環就是將身體多餘的水分排出。利尿劑除了利尿功能外，還具有血管放鬆的效果。有研究顯示，利尿劑特別適合老年型高血壓患者，也是常用的藥物。 - 其他類藥物：
包括直接作用在大腦中樞神經的藥物，以及直接作用在血管的血管擴張劑。
蔡政廷表示，目前這五類藥物各有其適應症，醫師會根據高血壓病人的狀況選擇投藥。根據研究，超過一半以上的患者需要兩種以上的藥物，甚至有一定比例的人需要三種降血壓藥物才能達到穩定、達標的效果。若使用三種藥物治療仍無法獲得良好的血壓控制，就需要考慮其他治療方式。
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四種情況可考慮藥物以外的治療
蔡政廷指出，在治療高血壓的過程中，有一部分患者會因服藥產生問題，以下四種情況可考慮其他治療方式：
- 藥物副作用無法耐受：患者對藥物產生副作用，無法承受繼續服用。
- 服用三種藥以上仍無法良好控制血壓：已經使用多種藥物組合，血壓仍然居高不下。
- 服藥順從性不佳：因工作繁忙或經常出國等因素，無法按時規律服藥。
- 高血壓已對重要器官產生嚴重病變：必須非常嚴格地控制血壓。
若有以上四種情形，可以考慮用其他替代方式或加強方式，讓血壓控制得更好。
腎動脈交感神經阻斷術的原理與效果
蔡政廷介紹，目前除了藥物以外，有一種稱為「腎動脈交感神經阻斷術」的治療方式。這項治療透過導管進行，類似心導管的方式，從鼠蹊部將導管放置到腎臟的位置，進入腎臟血管內部，找到交感神經分布的區域，以輻射電能、輻射熱能進行局部阻斷，破壞血管表面的交感神經，達到抑制交感神經、抑制血管收縮的效果，進而讓血壓下降。
蔡政廷說明，當收縮壓下降20毫米汞柱、舒張壓下降10毫米汞柱時，心血管疾病的發生率就會降低20%、心臟衰竭會降低30%、中風會降低40%。因此降血壓非常重要，若血壓很難控制、服藥順從性無法配合，或無法耐受藥物治療，可以與醫師溝通，選擇這種動脈導管神經阻斷術來降壓。此外，根據研究，腎動脈交感神經阻斷術除了讓血壓較容易控制外，有些患者的血糖也跟著較好控制，這是額外的好處。
腎動脈交感神經阻斷術的執行方式
蔡政廷說明，在進行腎動脈交感神經阻斷術之前，醫師會先進行一些腎動脈檢查，包括電腦斷層，觀察位於後腰部的腎動脈角度，以決定從鼠蹊部或從手肘、手腕處進行導管置入。透過導管方式將儀器送入腎動脈內，在腎動脈內層破壞交感神經末梢。
然而，有些患者並不適合進行此項治療，例如腎動脈血管過於狹窄、先天性發育異常，或鈣化過於嚴重者。蔡政廷也提醒，目前這項腎動脈導管治療健保不給付，需要自費，患者可與醫師討論。
腎動脈燒灼術的風險與注意事項
關於腎動脈燒灼術的風險，蔡政廷表示，在早期剛開始發展時，有些案例出現腎動脈狹窄的可能性，最後可能需要透過放置支架來恢復原來的血管大小，但現在這種情況的發生率已經非常低。目前較常見的併發症反而是因穿刺血管可能造成止血問題，產生血腫或血管併發症。醫師在施術過程中都會非常小心，這類併發症的發生率也不高，但患者仍需了解可能存在這樣的風險。
蔡政廷強調，推廣這項資訊的目的是控制血壓，而非推廣導管治療。患者仍應按照治療高血壓的標準流程進行，若實在無法配合藥物治療，但血壓又很難控制的情況下，可以與醫師討論選擇動脈神經阻斷術，幫助更容易控制血壓，降低心血管疾病的風險。
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及早監測血壓預防勝於治療
蔡政廷也呼籲，三高年齡越來越年輕，應提早注意自己的健康，至少在18歲以上、中學時代就開始注意自己的基礎血壓，才不會到了40、50歲時才發現血壓怎麼這麼高。若從小就能了解自己的血壓值，對於高血壓的預防會更有幫助。
◎ 攝影／洪志謙
◎ 圖片來源／達志影像/shutterstock提供
◎ 諮詢專家／蔡政廷醫師
