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癌症併發症保險理賠嗎?癌症險能理賠癌後精神疾病?律師來解答

癌症險

郭庚儒 整理 2024/03/05 10:10

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一般人購買癌症險時,往往不會去注意到又枯燥、又密密麻麻的契約文字,只是大致上知道「如果不幸罹患癌症的話,可以向保險公司申請理賠!」但是,到底癌症的併發症是不是也在承保範圍內?如果是的話,那是不是所有的併發症都可以算進去呢?

 

癌症險理不理賠癌症併發症?

律師陳豐年指出,實務上常見的癌症險承保範圍設計,大致上可以分為2種:第一種是限縮在「癌症本身治療」,也就是以「癌症為直接原因」或「直接治療癌症為目的」,才算是在承保範圍內。


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舉例來說,如果A不幸得到乳癌,之後又被醫師檢查出癌細胞已經移轉到腦部而有腦癌,那腦癌這種移轉癌,就算是「癌症(乳癌)為直接原因」的癌症,會落於承保範圍內。

 

另外一種,是較為擴張癌症治療範圍所設計的保單,除了前面限縮型保單的範圍之外,還會含括「癌症所引起的併發症」,這也是實務上爭議較多的保險商品。

 

通常這類型保單的承保範圍會約定成:「被保險人於本契約保險責任開始後的有效期間內,經診斷確定罹患癌症,並以此癌症或此癌症所引起的併發症為直接原因,經醫院或醫師診斷必須住院治療時,本公司依其實際住院日數按每一投保單位每日新台幣XX元給付該被保險人『癌症住院醫療保險金』。」

 

首先要澄清的是,併發症是指「因為疾病本身所引起或是檢查、治療疾病所引起的其他疾病狀況」,所以可以分成2種類型:第一種,像是「急性上呼吸道感染」容易併發「肺炎」、「肝硬化」易併發「食道靜脈曲張破裂出血」、高血壓罹患者容易併發心血管病變(如心衰竭)、腦血管病變(如中風),這些屬於是「因為疾病本身所引起的其他疾病狀況」,也叫做「疾病併發症」。

 


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另一種是,因為檢查、治療疾病所引起的其他疾病狀況,也叫做「治療併發症」。舉個例子,譬如像是罹癌後接受化學治療所引發的黏膜受損、掉髮、噁心、嘔吐、體質衰弱等副作用等等,都算是「治療併發症」。

 

從上可知,要回答這個問題,必須要看到底保單條款到底是屬於前面哪一種類型:如果是第一種限縮在「癌症本身治療」的承保範圍條款,那自然不包含任何併發症在內。

 

但是,如果是第二種含括「癌症所引起的併發症」的擴張型保單,由於文義並沒有精確指出到底包含「疾病併發症」、「治療併發症」或是2種都包含,從文義上來看,都是有可能的選項。所以過往法院實務見解有傾向只包含「疾病併發症」,也有認為同時包含「疾病併發症」、「治療併發症」兩者。

 

近期法院較多採取併發症應該同時涵蓋「疾病併發症」、「治療併發症」兩者的解釋。理由是:第一,既然在解釋上有兩種可能的意義,就應該要依照「疑義利益歸諸被保險人原則」,把這種因為解釋產生模糊空間的不利益歸給保險公司。

 


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第二,根據前面提到的「合理期待原則」,既然市售的防癌險種類這麼多,保障範圍也有僅限於「癌症」,及除了癌症之外還包括「癌症之併發症」的癌症險。一般人投保癌症險的目的,是預期在發現罹患癌症之後,可能面臨的治療期間一般都很長,為了避免無力負擔龐大的醫療費用或引起經濟困難,所以就預先投保。

 

一般人既然捨棄僅保癌症部分,而願意額外支出保險費選擇就併發症部分一併投保,可以合理推論一般人的合理期待,應該是「因為癌症引起的其他病狀都叫做併發症」,並沒有區分疾病併發症及治療併發症。

 

簡單地說,如果消費者購買到的癌症險承保範圍,不是只限縮在癌症本身,而是有包含併發症時,法院也很有可能擴張解釋,把疾病併發症與治療併發症一起包含進來。近期評議中心也有相同見解,值得參考。

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癌症險有理賠癌後罹精神疾病嗎?

陳豐年指出,原本罹癌與精神疾病間有沒有因果關係,多仰賴醫學專家的鑑定意見。但從最近發展的心理腫瘤學觀點來看,心理與情緒之病理現象與腫瘤病情之進展及治療過程,有密不可分的關係,這種觀點也被近期法院見解與評議中心所採認,是一項對保險消費者相當有利的見解,值得注意。


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◎ 本文摘自/《保險紛爭免煩惱:金融消費糾紛自救手冊》陳豐年 著
◎ 圖片來源/達志影像/shutterstock提供

 

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