思覺失調症患者矛盾行為：不認病卻吃藥！醫揭「雙重定向」
羅以容 整理 ｜ 2024/07/30 17:54
慢性思覺失調症患者常常會出現「雙重定向」等病態狀況，什麼是雙重定向感呢？以下是過去曾為精神科醫師，並在取得科學史碩士與社會學博士學位之後，離開了臨床工作，現在是國立陽明交通大學科技與社會研究所所長的陳嘉新教授分享：
精神疾病患者經常脫離現實
病患阿榮已經習慣於在規定的時間點來護理站服藥，吃完藥就打電話回家找媽媽說：「媽，我阿榮啦！」日復一日。但是他還是堅持自己沒有生病，來住院純粹是一場誤會。若要問他：「你既然沒生病，又想出院，那幹嘛要吃藥呢？」阿榮就會講不下去，顧左右而言他，不然他就會隨便找個理由：「因為醫生說我應該要吃。」
精神疾病的患者總會挑戰那些平常習以為常的概念，尤其在比較嚴重的精神病人身上。他們脫離現實感的言行舉止，雖然乍看之下很突兀脫軌，但是這些表現卻也反過來提醒我：那些我們習以為常的秩序井然，很可能並沒有明確「非如此不可」的必然性。理解這個事情，讓人多少更能體驗我們與瘋狂的距離是如此似遠猶近。
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小實驗了解如何維護社會秩序
社會學的民族方法學也常以突破社會常規的小實驗去得到社會秩序被如何維持的洞見，我教學的時候就曾經建議同學這樣試看看：進入電梯的時候，不是跟大家一樣朝著電梯門站立，而是背對電梯門站立，看著其他電梯中的人。
「老師，你這樣站會讓臉朝其他人，眼神會被迫相互直視，很糗耶。」學生會這麼說。
「是啊，很糗對不對，感覺很『奇怪』。但是你有沒有想過，為什麼大多數人進了電梯就習慣性地面向電梯門站立呢？尤其當同電梯的人不是自己熟悉的朋友的時候？這樣的社會規範與秩序是怎麼出現呢，你不會覺得很好奇嗎？」我說。
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慢性斯覺失調症患者常有雙床定向的變異
某種意義上，跟精神病人廝混久了，也多少會有這種對於社會常規的合宜定義產生質疑的時候，例如我們願意做一件事，是因為我們認為這件事情是合乎邏輯的。一般來說，我們覺得生病的時候就會願意吃藥，因為吃藥是改善病情的方式，是合乎治病這個邏輯的。不過這樣的邏輯在慢性思覺失調症常常會出現一種很有趣的變異，臨床上稱之為「雙重定向」。
定向感可以簡單想像成對自我與環境的了解，通常包括自己的身分、所在的位置與時間、所做的行為，也就是「我是誰？我在哪裡？我在做什麼？」當某些人的了解跟一般人接受的參考系統（我們所謂的「現實世界」）不一樣的時候，我們就說這些人有了定向感障礙。常見的例子是急性腦傷的人常常會搞不清楚自己人在哪裡、是什麼時間、身處什麼地方、剛剛做了什麼。人需要這些定向感，去確定自己該怎麼在現實情境中活動與反應。
在慢性病患裡面，也會出現這種定向感障礙，這種所謂的「雙重定向感」跟急性腦傷的病人不太一樣，它說的比較是慢性思覺失調症患者這一類的人，儘管有著明顯的思考障礙與妄想內容，卻依然可以生活在現實世界裡面。精神病理學家認為，雙重定向感是一種當事人擺盪在個人與公眾參考系統之間的病態。
例如病患阿榮已經習慣於在規定的時間點來護理站服藥，吃完藥就打電話回家找媽媽說：「媽，我阿榮啦！」日復一日。但是他還是堅持自己沒有生病，來住院純粹是一場誤會。若要問他：「你既然沒生病，又想出院，那幹嘛要吃藥呢？」阿榮就會講不下去，顧左右而言他，不然他就會隨便找個理由：「因為醫生說我應該要吃。」如果你窮追不捨，繼續問下去：「醫生說你該吃藥你就吃，那你覺得這藥是吃什麼的？」
阿榮可能會說：「吃補腦的。」或是「吃好睡的。」或是「吃情緒平穩的。」如果繼續追問阿榮到底腦子哪裡需要補，睡多差需要吃藥，或者不吃藥會怎樣的情緒不穩，阿榮最可能的反應是聳聳肩，面無表情地說：「我不知道。」然後走開。等到下一次服藥時間，又會乖乖地晃回來：「我要吃藥，等一下要打電話給媽媽。」
精神病患者常見無病識感症狀
我們行為往往依據自己的參照系統：感受危險的時候會緊張、想逃跑，感受挫折的時候會憤怒、想哭泣，感覺健康起來就停藥。然而，也有外加的、公眾的參考系統，通常由身旁的人提供給我們，作為調整行為與感受的依據。當兩種參考系統並存、衝突，且無法協調取捨的時候，當事人便呈現出矛盾態度，例如阿榮的說法：「我吃藥，但我沒病。」前一句呈現他服從醫師判斷，後一句說明他自己的信念。
精神病患常見「無病識感」的症狀，也就是無法認知並因應自己生病的事實。但一般來說，無病識感往往就伴隨著拒絕配合服藥，這也是剛生病或急性發作的思覺失調症患者比較棘手的照護狀況：明明幻覺妄想嚴重，影響自我照護與人際生活，但是患者就是不肯接受生病事實，也因此不肯吃藥或接受任何治療。不過慢性精神病患往往並沒有這麼堅定的拒絕態度，而是不認病卻順從的矛盾態度，於是乎有雙重定向這種說法。
◎ 本文摘自／《每個人都是精神官能症：一位精神科醫師的成長筆記》陳嘉新 著
◎ 圖片來源／達志影像/shutterstock提供
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