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醫療

恩主公醫院出包了!誤認殘劑疫苗 25人遭施打「未經稀釋BNT疫苗原液」

  • 郭庚儒 報導
  • 2021/09/28 10:42
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  • 新北市衛生局接獲通報,恩主公醫院9月27日上午,在位於鶯歌區永福宮接種站進行BNT疫苗接種作業時,疑似醫療作業疏失,以致有25位民眾遭施打「未經稀釋的疫苗原液」,即日起,恩主公醫院停止疫苗施打作業一周。

     

    原液疫苗誤認是殘劑疫苗 25位民眾遭施打

    新北市衛生局長陳潤秋指出,經初步調查,現場疑似將未稀釋的原液疫苗誤認為是殘劑疫苗而進行施打,25位民眾均是透過中央疫苗預約平台預約接種BNT疫苗,共14名女性、11名男性,年齡分布在18~65歲,目前觀察狀況正常,僅有出現注射部位疼痛,並無出現異常或強烈副作用等不適反應。

     

    新北市衛生局指出,BNT疫苗每瓶含0.45ml冷凍濃縮液,必需使用1.8ml無菌生理食鹽水注射液稀釋,相較於過往的接種作業,施打BNT疫苗,醫療院所需花較多的前置作業時間準備,為讓醫療院所提前熟悉疫苗抽取操作及疫苗接種後的注意事項,事前都針對合約院所行前教育及提供BNT疫苗操作影片參考。

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    恩主公醫院停止疫苗施打一周

    針對這起事件,陳潤秋表示,已要求負責施打的恩主公醫院,安排診療檢查並尊重民眾意願住院觀察,進行為期一周的密切健康觀察,即日起,也停止恩主公醫院疫苗施打作業一周進行懲處。

     

    陳潤秋說明,針對這起事件,27日晚間衛生局緊急與衛福部疾管署長周志浩及多位專家學者透過電話會議進行討論相關應變作為,衛生局也派員前往恩主公醫院調查事件發生經過,並請專家醫師線上參與討論提醒醫院後續觀察及處理注意事項。

     

    新北市衛生局也召集醫療專家學者組成專案小組進行調查,要求醫院加強人員訓練及落實所有環節,若無改善,最重可中止疫苗施打合約處分。同時也會通知各醫療院所,強化接種流程的確認機制,徹底防止類似事件再次發生。

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    原本預約接種民眾 由其他醫療團隊接手

    另外,新北市衛生局立即啟動相關應變,安排原本預約9月28日至10月1日於恩主公醫院院內接種疫苗的800位民眾,移至清福醫院完成接種,另外兩處接種站也安排其他醫療團隊接手,協助原本已經預約疫苗的民眾完成接種,確保權益不會受損。

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    恩主公醫院道歉 認了醫療疏失

    對此,恩主公醫院副院長王炯珵表示,27日現場工作人員於中午清點施打數量時發現異常,經詢問值班藥師、護理師後發現,配發BNT疫苗包含散裝25瓶,因散裝部分疫苗瓶蓋掉落,造成工作人員誤以為是已稀釋完成,未經過再次確認即進行施打。

     

    王炯珵說明,事件發生後立即進行檢討與改善,對於現場人員警覺性不夠、交班資訊落差,以及未再確認疫苗狀況就進行施打,造成25名民眾施打未稀釋原液疫苗一事,致上最深的歉意。

     

    針對此次醫療作業疏忽,王炯珵表示,已成立專案緊急應變小組,由心臟內科、小兒心臟科主治醫師、護理團隊、醫事人員醫療團隊,並對25名民眾進行相關預防性醫療措施包括心電圖、心臟超音波、X-光及血液檢查、生化檢查及D-dimer及尿液檢查。

     

    25名接種BNT原液疫苗民眾 9位住院觀察

    至於25名接種BNT原液疫苗的民眾,有20名已回門診進行相關檢查,其中有9位民眾同意住院觀察,目前檢查均正常,另5名已聯絡均表示無特別症狀。

     

    王炯珵說明,目前有住院民眾接受留院觀察3天,出院後預計每周回診一次,並安排心電圖、心臟酵素檢查,第4周將安排心電圖、心臟酵素、心臟超音波、血液檢查、生化檢查等。

     

    針對無法留院觀察者,安排門診回診及每日專人電話追蹤健康狀況為主,目前除2位民眾於施打處有打完疫苗常見的紅腫外,其他檢查結果一切正常,相關監測將會持續追蹤一個月。未入院者將由專人聯繫追蹤,若有身體不適立即協助就醫診療,請民眾回診。

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    ◎ 圖片來源/達志影像/shutterstock提供 
    ◎ 資料來源/新北市衛生局‧恩主公醫院

     

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