腸病毒／如何診斷腸病毒？治療方法有哪些？血糖升高可能重症！分期與治療一次看懂
健康2﹒0 整理 ｜ 2023/06/06 11:03
腸病毒目前尚無有效的藥物治療，多為支持性的症狀療法（如退燒、止咳、打點滴等），絕大多數患者會在發病後7～10天內自行痊癒，僅有少數患者會出現嚴重併發症。免疫球蛋白是眾多個體血清中提煉而來，理論上應含有部分腸病毒的中和性抗體，所以對於高危險群的病患，及時施打免疫球蛋白，應有部分助益，但效果見仁見智、評價不一。施打與否，通常由主治醫師在判斷病患為高危險群的嬰幼兒、有心臟炎、腦部或重要神經傷害，或是其他重要器官之侵犯，如肝炎與造血系統等情況時，可考慮注射。類固醇製劑一般不建議使用。
對於易引起重症和死亡的腸病毒71型，診斷與治療則有相關指引。腸病毒71型感染併發重症有腦幹腦炎、心臟衰竭、肺水腫與肺出血等表現，這些併發症大多於發病後2～7天出現，平均為發病後3天，直接致死原因為心臟衰竭。
如何診斷腸病毒71型？
腸病毒71型感染者大部分實驗室檢查結果無明顯異常，白血球可能稍微增加。併發重症時血糖常常升高、腦脊髓液可能正常，也可能有蛋白質增加與白血球增加現象。出現重症時，心臟肌肉酵素上升，並可能有肝腎功能異常等多發性器官衰竭表徵。腦部電腦斷層的診斷價值較差，腦部與脊髓的磁振造影檢查則可能在T2加權影像的腦幹、脊髓與其他部位出現高強度訊號。
臨床檢查除例行診療外，應特別注意下列事項：
①接觸史和群聚史
1.家中親密接觸者最近2周所罹患之急性病症。
2.是否經常性活動於幼兒園及學校等場所，其場所是否有類似病例。
②現病史
1.一般性症狀：
如發燒、活力降低、尿量減少。
2.神經症狀：
意識狀態異常，如煩躁不安、驚嚇表情、頭痛、嘔吐、頸部僵硬與疼痛、說話不清、幻覺、錯覺。睡眠狀態改變，如嗜睡、睡眠中斷、無法入睡。肢體運動異常，如步態不穩、肢體無力、運動失調、痙攣、肌躍型抽搐。
3.心肺系統症狀：
呼吸過快、異常呼吸型態、心跳快或過慢、心悸、發紺、手腳冰冷、冒冷汗。
③身體檢查
1.口腔潰瘍、牙齦紅腫（若有，則為單純疱疹病毒感染引起的疱疹性齦口炎）。
2.皮疹：是否有丘疹與水泡，特別注意手部、腳部、肘關節、膝關節與臀部。
3.脈搏測量（至少1分鐘）：注意是否有心跳過快、過慢、心律不整的情形。
4.呼吸測量：呼吸速度和型態、血氧飽和度。
5.血壓測量：注意選擇合適尺寸的壓脈帶。
6.意識狀態。
7.頸部僵硬。
8.腦膜炎病徵：Brudzinski病徵、Kernig病徵。
9.神經學檢查：包括瞳孔大小與對光反應、肌力、深部肌腱反射與其他神經反射、顱神經檢查（尤其第 6，7，9，10，11，12 對顱神經）。
10.小腦病徵檢查。
④實驗室檢查與監測
包括心電圖監測、血液氣體分析、血氧飽和度監測、中心靜脈壓監測、胸部X光、 肌酸磷酸激酶、MB型肌酸磷酸激酶（CK-MB）、心肌鈣蛋白、血糖、電解質。
病毒學檢查：病毒培養或聚合酶鏈反應（喉嚨擦拭檢體、肛門擦拭檢體、糞便、腦脊髓液與其他體液）、血清抗體檢驗。
腦脊髓液檢查、腦部與脊髓磁振造影影像檢查、心臟超音波檢查：需要加護醫療，或有神經系統病徵、交感神經病徵。血壓低下時避免檢查，宜等血壓穩定後再進行。
▲腸病毒71型重症診斷。
腸病毒71型重症的分期與治療
第一期：一般感染
臨床表徵：發燒、口腔潰瘍，手足與臀部的丘疹或水泡，口腔潰瘍可出現於整個口腔內部。
治療方式：以症狀治療為主，如退燒、止痛、預防與治療脫水。家屬需觀察重症前驅症狀、隔離病患與其他小孩、謹慎處理分泌物與糞便等。
第二期：腦脊髓炎
臨床表徵：無菌性腦膜炎、腦幹腦炎、腦脊髓炎等引起之神經系統異常表現。其中單純的無菌性腦膜炎預後良好，不屬於重症範疇。
治療方式：給予靜脈注射免疫球蛋白。在維持基本血壓前提下，以適當的速度適度給予水分，避免在極短時間內給予快速大量靜脈輸液。考慮會診兒童神經科，可視臨床需要進行腦部與脊髓的磁振造影影像檢查，或採集腦脊髓液送驗檢查。腸病毒71型感染不常出現痙攣，若僅出現肌躍型抽搐，不建議使用抗抽搐藥物。如出現血壓升高、需過度換氣治療、昏迷指數低於9分或快速降低中，則進入自主神經失調期，應住進加護病房或立即轉診至腸病毒重症責任醫院。
第三期：自主神經失調
臨床表徵：出現交感神經病徵、血壓升高、心跳過快或出現肺水腫／肺出血，一般持續不超過1天。重症病患大多無法偵測到高血壓，也可能沒有出現其他特徵，而直接進入心臟衰竭期。肺水腫／肺出血可依胸部X光兩側網狀顆粒的毛玻璃樣變化、咳血、或血性泡沫痰作為診斷參考。
治療方式：病人應於加護病房內照護並密切觀察，部分個案可能於數小時內快速進展至心臟衰竭期。每日水分供應以70％維持量為原則。必須持續監測心臟功能、設置動脈導管監測血壓與動脈血液氣體分析、設置中央靜脈導管監測中心靜脈壓，進行心臟超音波檢查，並注意左心衰竭指標。有高血壓現象時，不建議用β-阻斷劑、鈣離子通道阻斷劑等降血壓藥物，以免對心臟收縮力產生負面影響。有呼吸窘迫、肺水腫、肺出血、心臟衰竭、意識障礙時，使用氣管插管與呼吸器。若之前未使用過免疫球蛋白，此時可使用靜脈注射免疫球蛋白。如果生命徵象不穩，可以考慮通知葉克膜小組開始準備。
第四期：心臟衰竭
臨床表徵：休克、血壓下降，出現心肺系統病徵。血壓低於同年齡正常值下限時，可認為進入本期。此時，血壓可能急速降低而致死，應特別嚴密監測。
治療方式：強心劑、避免在短時間內給予大量而全速的靜脈輸液、使用呼吸器、給予適度糖分含量的輸液以供給營養。一旦生命徵象穩定後，可開始嘗試管灌飲食。本期有腦血流量減少的可能，可考慮施行經顱骨都卜勒超音波或頸靜脈血氧等監測以提供治療依據。若給予大量強心劑仍然無法維持心輸出量、嚴重的器官組織灌流不足、嚴重呼吸衰竭，可考慮使用葉克膜。
進入心臟衰竭期的病患有高死亡率，可能會留有嚴重後遺症，如肢體麻痺、顱神經麻痺、吞嚥困難、肺部換氣不足等，且可能反覆肺部感染。依病程須分別進行復健、鼻胃管餵食、氣管切開術及呼吸器輔助、胸腔物理治療等長期照護前準備，並視情形轉送適當機構。
影響預後的因素有哪些？
腸病毒的感染一般為良性且自限性的，所以無併發症的情形下，預後相當良好。但每年的情況或不同地區的情況都有不同。以下幾點為影響預後的原因：
①病毒種類或病毒株：某些病毒株或變異株較容易造成嚴重病症，例如歐美地區的腸病毒71型感染主要為神經系統的侵犯，而東南亞地區的腸病毒71型感染則多以輕症的表現。
②新生兒被感染的途徑：生產後被環境中的腸病毒感染者，可能會因母體缺乏該種腸病毒型專一性抗體而較易致病。
③新生兒期的感染易敗血症，且後遺症較多。
④早產兒。
⑤中樞神經侵犯的病患約有10％左右，會有神經方面的後遺症。
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◎ 圖片來源／達志影像/shutterstock提供
◎ 資料來源／疾病管制署．台中榮民總醫院
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