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  • 10
  • Apr
  • 2019

放鼻胃管是愛的表現?非到最後關頭不打嗎啡?安寧照護醫師的善終建議

2019/04/10 15:39

有的時候,我會為了該怎麼為病人發聲迷惘,或是為了這件事的進退拿捏,而感到痛苦。我在安寧病房見到丁先生的時候,便知道他時日無多了,但是他與他的家人都不知道。正確來說,他們也不是不知道,而是家人處於否認狀態,丁先生也處於配合否認的狀態。

 

釐清病人和家屬對嗎啡的誤解
病人非常清醒,但是惡病質非常嚴重,瘦骨嶙峋,並且背負著非常劇烈,劇烈到連吐一個字都困難的疼痛。這種大概渾身彷如被車子輾壓而過的日子,他居然一顆止痛藥都沒有服用。我不意外,但還是倒抽了一口氣。

 

「嗎啡沒有效,而且一打,他就昏睡。」丁太太說的是一劑3毫克的嗎啡,很久很久之前使用的經驗。當時沒有人給予合適的說明,就從此一路恨嗎啡至今,也讓我在一開口就碰了釘子。半個小時過去,我終於把疼痛控制的原理與重要性,嗎啡(可憐總是被汙名化的藥)為何在全世界作為末期疼痛控制的標準用藥,如何進行評估,並解除副作用等講清,也讓他們點頭,願意嘗試進行疼痛治療。

 

當病人家屬堅持放鼻胃管…
正想歇歇,一個更大的戰帖從天而下──丁太太想為丁先生放鼻胃管。丁先生曾經私底下向居家護理師表示過,放鼻胃管在他僅存的生命中,是很痛苦而且無益的,他完全不想接受,但是如果太太一定要他放了,灌食才會安心,他會點頭答應。

 

知道了病人的心意,也知道了鼻胃管在末期生命的百害而無一益,哪有不捍衛的道理。但現在的情境非常尷尬。看起來反對放鼻胃管的,只有安寧照護人員,因為在太太面前的丁先生是為了愛而臣服的。他既希望我們代言與堅持,卻不願拂逆太太的愛,也不忍扛下太太的哀傷。

 

放鼻胃管是愛的表現?非到最後關頭不打嗎啡?安寧照護醫師的善終建議

示意圖/TVBS

 

逐步失去吞嚥功能,進入輕微脫水狀態,其實是人生終末之時,身體為了保護自己少受苦而啟動的機制。減少攝食,不但可以減輕器官衰竭之時的水分蓄積(如肢體水腫、腹水、胸水、痰液、喉頭分泌物),也減少腸胃道的負荷,使得嘔吐或是排泄量降低,而強行置入鼻胃管灌食,或是輸注大量的點滴,不只破壞了這個自然的平衡,甚至會因為灌進去的食物成為身體負擔,而引發腸胃道出血,有些人更會在臨終躁動的狀況下,無意識的拔除這些讓他不適的管路,而遭到家屬或是看護的手腳約束。

 

「以丁先生的狀況,我們假設若身體的狀況,還能維持一個月。那麼,放了鼻胃管,也無法延長多少的時間,卻可能面臨更多受苦的併發症。」丁太太把我拉到病房外頭,語氣仍柔軟,但身體姿態、眼神,以及用詞遣字,顯然對我充滿了不諒解。「我先生從來都沒有跟我說過他不想放鼻胃管,他只是不了解鼻胃管的好處。」

 

我向她道歉。但其實我並不真的需要道歉,我只是完全能體會她的心情與焦慮。我已經花了一小時在他們的病床邊,握住丁先生的手超過半小時。我也坦白告訴他們,我為何如此心急。那些沒有準備的病人,沒有達成的心願,沒有說完的話,才是真正走得充滿遺憾與痛苦,而很顯然(雖然我們並不輕易吐露病人的預估存活時間),丁先生僅剩1、2週的生命了。丁太太理性上明白我們的出發點以及顧慮,但對自己的想法非常堅持。她說,嗎啡勉強先接受一天,然後她會問到先生點頭說要放鼻胃管為止。

 

她認為這已經是尊重,而且先生是個自主性非常高的人,不會因為愛她就答應放鼻胃管。若是先生答應了,一定是自己也想要灌營養。心理師、社工師、醫師、護理師、志工,安寧病房團隊的每個成員鎮日穿梭在他的病房,促進家人共同談話,並交流感情,找時機偷偷確認病人真正的意思,探詢未完成的心願,以及病人面對死亡的準備程度。非常可惜的,如此努力了一週,當病人的疼痛已經得到較好的控制之時,某日在太太又要求放鼻胃管之際,他清楚地表示同意放鼻胃管,因為他的身體已經沒有什麼值得堅持的了。

 

如果,這是他離世之前能為太太做的最後一件事,那麼便承受吧!身體的虛弱並不影響末期病人意志的強度,但是當意志繳械的時候,我們為他所共同捍衛的堅持,忽然都變得毫無所依了。於是,他被放上了鼻胃管。那條鼻胃管置入之時,太太緊繃的臉龐,第一次和緩下來。

 

最後一哩路的安心錦囊
因為好愛我們的家人,所以很擔心他的症狀,我們一定要使用嗎啡嗎?他用了藥物以後,好像變得很嗜睡,都不能吃,這樣營養更差,病是不是更不會好了?

 

● 患有末期疾病的病人,最常見的是受到疼痛與呼吸喘迫的症狀影響。嚴重的話,日常活動都顯困難,甚至夜不成眠。嗎啡是處理這些問題最有效的藥物,也是唯一能夠真正控制症狀,達到良好生活品質的藥物,更是世界衛生組織和各大醫療臨床指引,建議與評估病人是否受到良好治療的指標之一。

 

在使用嗎啡初期,的確有部分的人,會引起嗜睡或是噁心、嘔吐的影響。通常在幾週內,這些副作用身體會逐漸適應並消失。而在這幾週內,只要適當的向治療的醫師反映,配合一些輔助藥物,都可以減輕副作用的困擾。在醫師的指示下服用,嗎啡是一種極其安全的藥物,不像其他的藥物,會有用藥上限與藥物過量的問題。無論是疼痛或是呼吸喘迫,當症狀有需要時,都必須要按時給予嗎啡類的藥物。認為疼痛或喘的時候才服藥,是錯誤的觀念,因為沒有按時服藥,一旦疼痛發作時再用藥,有時必須要服用更高的劑量,或是等待更久,症狀才會緩解。

 

● 末期疾病的病人,幾乎都會出現惡病質的現象。身體會開始先行代謝蛋白質,也因此無論是否有補充營養,身體仍會持續消瘦,因此和使用嗎啡或是因嗜睡,無法進食,一點關係也沒有。此時,應注重讓病人吃得愉快。倘若補充太多的點滴,反而會讓病人僅剩的食欲,都被注入的熱量或營養取代,而更沒有進食的欲望,甚至會造成水量過多,肢體會水腫、腹水、胸水累積造成腹脹腹痛、噁心嘔吐、呼吸喘等不適症狀。

 

當然,也不需要額外使用補品,因為身體無法吸收,反而造成傷害或負擔。倘若希望在飲食上調整,或是配合傳統藥方的輔助,可以告訴治療的醫師,讓他們協助會診營養師與中醫師來建議與診視。

 

◎ 本文摘自/《因死而生:一位安寧緩和照護醫師的善終思索》 謝宛婷 著  ◎ 編輯/王家瑜整理  ◎ 圖片來源/達志影像/shutterstock提供

 

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