放鼻胃管是愛的表現？非到最後關頭不打嗎啡？安寧照護醫師的善終建議
｜ 2019/04/10 15:39
有的時候，我會為了該怎麼為病人發聲迷惘，或是為了這件事的進退拿捏，而感到痛苦。我在安寧病房見到丁先生的時候，便知道他時日無多了，但是他與他的家人都不知道。正確來說，他們也不是不知道，而是家人處於否認狀態，丁先生也處於配合否認的狀態。
釐清病人和家屬對嗎啡的誤解
病人非常清醒，但是惡病質非常嚴重，瘦骨嶙峋，並且背負著非常劇烈，劇烈到連吐一個字都困難的疼痛。這種大概渾身彷如被車子輾壓而過的日子，他居然一顆止痛藥都沒有服用。我不意外，但還是倒抽了一口氣。
「嗎啡沒有效，而且一打，他就昏睡。」丁太太說的是一劑3毫克的嗎啡，很久很久之前使用的經驗。當時沒有人給予合適的說明，就從此一路恨嗎啡至今，也讓我在一開口就碰了釘子。半個小時過去，我終於把疼痛控制的原理與重要性，嗎啡（可憐總是被汙名化的藥）為何在全世界作為末期疼痛控制的標準用藥，如何進行評估，並解除副作用等講清，也讓他們點頭，願意嘗試進行疼痛治療。
當病人家屬堅持放鼻胃管…
正想歇歇，一個更大的戰帖從天而下──丁太太想為丁先生放鼻胃管。丁先生曾經私底下向居家護理師表示過，放鼻胃管在他僅存的生命中，是很痛苦而且無益的，他完全不想接受，但是如果太太一定要他放了，灌食才會安心，他會點頭答應。
知道了病人的心意，也知道了鼻胃管在末期生命的百害而無一益，哪有不捍衛的道理。但現在的情境非常尷尬。看起來反對放鼻胃管的，只有安寧照護人員，因為在太太面前的丁先生是為了愛而臣服的。他既希望我們代言與堅持，卻不願拂逆太太的愛，也不忍扛下太太的哀傷。
示意圖／TVBS
逐步失去吞嚥功能，進入輕微脫水狀態，其實是人生終末之時，身體為了保護自己少受苦而啟動的機制。減少攝食，不但可以減輕器官衰竭之時的水分蓄積（如肢體水腫、腹水、胸水、痰液、喉頭分泌物），也減少腸胃道的負荷，使得嘔吐或是排泄量降低，而強行置入鼻胃管灌食，或是輸注大量的點滴，不只破壞了這個自然的平衡，甚至會因為灌進去的食物成為身體負擔，而引發腸胃道出血，有些人更會在臨終躁動的狀況下，無意識的拔除這些讓他不適的管路，而遭到家屬或是看護的手腳約束。
「以丁先生的狀況，我們假設若身體的狀況，還能維持一個月。那麼，放了鼻胃管，也無法延長多少的時間，卻可能面臨更多受苦的併發症。」丁太太把我拉到病房外頭，語氣仍柔軟，但身體姿態、眼神，以及用詞遣字，顯然對我充滿了不諒解。「我先生從來都沒有跟我說過他不想放鼻胃管，他只是不了解鼻胃管的好處。」
我向她道歉。但其實我並不真的需要道歉，我只是完全能體會她的心情與焦慮。我已經花了一小時在他們的病床邊，握住丁先生的手超過半小時。我也坦白告訴他們，我為何如此心急。那些沒有準備的病人，沒有達成的心願，沒有說完的話，才是真正走得充滿遺憾與痛苦，而很顯然（雖然我們並不輕易吐露病人的預估存活時間），丁先生僅剩1、2週的生命了。丁太太理性上明白我們的出發點以及顧慮，但對自己的想法非常堅持。她說，嗎啡勉強先接受一天，然後她會問到先生點頭說要放鼻胃管為止。
她認為這已經是尊重，而且先生是個自主性非常高的人，不會因為愛她就答應放鼻胃管。若是先生答應了，一定是自己也想要灌營養。心理師、社工師、醫師、護理師、志工，安寧病房團隊的每個成員鎮日穿梭在他的病房，促進家人共同談話，並交流感情，找時機偷偷確認病人真正的意思，探詢未完成的心願，以及病人面對死亡的準備程度。非常可惜的，如此努力了一週，當病人的疼痛已經得到較好的控制之時，某日在太太又要求放鼻胃管之際，他清楚地表示同意放鼻胃管，因為他的身體已經沒有什麼值得堅持的了。
如果，這是他離世之前能為太太做的最後一件事，那麼便承受吧！身體的虛弱並不影響末期病人意志的強度，但是當意志繳械的時候，我們為他所共同捍衛的堅持，忽然都變得毫無所依了。於是，他被放上了鼻胃管。那條鼻胃管置入之時，太太緊繃的臉龐，第一次和緩下來。
最後一哩路的安心錦囊
因為好愛我們的家人，所以很擔心他的症狀，我們一定要使用嗎啡嗎？他用了藥物以後，好像變得很嗜睡，都不能吃，這樣營養更差，病是不是更不會好了？
● 患有末期疾病的病人，最常見的是受到疼痛與呼吸喘迫的症狀影響。嚴重的話，日常活動都顯困難，甚至夜不成眠。嗎啡是處理這些問題最有效的藥物，也是唯一能夠真正控制症狀，達到良好生活品質的藥物，更是世界衛生組織和各大醫療臨床指引，建議與評估病人是否受到良好治療的指標之一。
在使用嗎啡初期，的確有部分的人，會引起嗜睡或是噁心、嘔吐的影響。通常在幾週內，這些副作用身體會逐漸適應並消失。而在這幾週內，只要適當的向治療的醫師反映，配合一些輔助藥物，都可以減輕副作用的困擾。在醫師的指示下服用，嗎啡是一種極其安全的藥物，不像其他的藥物，會有用藥上限與藥物過量的問題。無論是疼痛或是呼吸喘迫，當症狀有需要時，都必須要按時給予嗎啡類的藥物。認為疼痛或喘的時候才服藥，是錯誤的觀念，因為沒有按時服藥，一旦疼痛發作時再用藥，有時必須要服用更高的劑量，或是等待更久，症狀才會緩解。
● 末期疾病的病人，幾乎都會出現惡病質的現象。身體會開始先行代謝蛋白質，也因此無論是否有補充營養，身體仍會持續消瘦，因此和使用嗎啡或是因嗜睡，無法進食，一點關係也沒有。此時，應注重讓病人吃得愉快。倘若補充太多的點滴，反而會讓病人僅剩的食欲，都被注入的熱量或營養取代，而更沒有進食的欲望，甚至會造成水量過多，肢體會水腫、腹水、胸水累積造成腹脹腹痛、噁心嘔吐、呼吸喘等不適症狀。
當然，也不需要額外使用補品，因為身體無法吸收，反而造成傷害或負擔。倘若希望在飲食上調整，或是配合傳統藥方的輔助，可以告訴治療的醫師，讓他們協助會診營養師與中醫師來建議與診視。
◎ 本文摘自／《因死而生：一位安寧緩和照護醫師的善終思索》 謝宛婷 著 ◎ 編輯／王家瑜整理 ◎ 圖片來源／達志影像/shutterstock提供
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