醫師遇過最棘手醫療個案！她晚餐後突然昏睡不醒 竟是心臟破洞引發中風
郭庚儒 整理 ｜ 2020/05/14 11:04
「我叫不醒我太太！」電話裡的聲音充滿惶恐。當這名43歲的女子開始打鼾時，這對夫妻正躺在床上。過去她從沒打鼾過。她的丈夫試著叫醒她，但她沒有反應。他大喊她的名字，搖晃她的肩膀。什麼反應都沒有。驚慌之下，他叫了救護車。
平時好動的人 突然陷入昏睡
他無法想像自己健康、好動的妻子出了什麼狀況，當救護人員抵達時他對他們說。那天一切似乎都很正常。他的妻子在傍晚工作結束後回到家。她準備好晚餐，接著就出門去上拳擊課。
回家後，她帶小孩上床睡覺，然後喝了一杯伏特加和小紅莓果汁的調酒。接著這對夫妻就去睡了。通常這位丈夫會比她的妻子還要晚睡，但這天晚上剛好他們同時就寢。當他們躺在床上聊天時，他的妻子開始打鼾。由於事發突然又很出乎意料，一開始他還以為她在開玩笑。
救護人員試著叫醒她。他們呼喚她的名字，並搖晃她的身體。雖然她的丈夫說她沒有服用任何藥物，但他們還是替她注射了納洛酮（Narcan，一種用來緩解麻醉藥的藥物）。這些努力只換來了她的一聲呻吟。於是他們將她抬上救護車，趕緊送她到密西根大學醫學中心（University of Michigan Medical Center）的急診室。
羅伯特‧席爾伯格雷特（Robert Silbergleit）是當晚在急診室值班的醫生，負責迎接抵達的救護車。「患者是昏迷的43歲女子，被她丈夫發現，」救護員依面將病人移至重症患者的區域，一面報告現況。「持續打鼾。只對疼痛有反應。」
病人是一名纖瘦的女子，除了目前昏睡不醒外，席爾伯格雷特認為她看起來體格很好，也很健康。他以指節用力地按揉她的胸口；這是一種名為「胸骨摩擦」的手法，目的是藉由強烈的疼痛感引起反應。「停下來，」她呻吟道，但並未睜開眼睛，也沒有醒來。
3種情形引起嗜睡
針對這名女子古怪又出人意表的嗜睡症狀，席爾伯格雷特將可能的原因整理了出來。
❶服藥過量
這是健康成人突然失去意識的常見原因。她丈夫說她並未使用任何藥物，而納洛酮也沒有起任何作用，因此不太可能是麻醉劑造成的。
儘管如此，席爾伯格雷特還是將她的血液和尿液檢體送驗，以確認是否有其他鎮靜藥物或酒精。
❷創傷性腦損傷
她是否曾在拳擊課中被擊中頭部？正中要害的一拳有可能會引發顱內出血，導致當事人在數小時後失去意識。她沒有抱怨過頭痛，也未曾提到自己受過傷。
不過為了保險起見，席爾伯格雷特還是安排了頭部斷層掃描檢查。若是未經治療，腦部周圍的出血有可能會造成永久性損傷，或甚至死亡。
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❸中風
症狀的突如其來聽起來就和中風發作一樣，儘管症狀本身（也就是失去意識）並不像中風會發生的事。不過，中風仍然需要被列入考慮，因為只要靠藥物疏通塞住的動脈、恢復腦部的血流，就能減輕或甚至預防中風所造成的損傷。
但這些藥物必須要在症狀發作的4個半小時內施予。此外，這些效果強勁的藥物有可能會造成危及性命的出血情形，因此做出明確的中風診斷極其重要。
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腦部斷層掃描 檢查卻正常
藥物測試的結果都是陰性。她的血液酒精濃度也和丈夫所描述的吻合，即晚餐後小酌一杯。頭部斷層掃描沒有發現任何出血或中風的證據。席爾伯格雷特還安排了電腦斷層血管攝影檢查（用來掃描腦部動脈的顯影技術），以尋找任何可能導致中風的阻塞。結果也是正常。
席爾伯格雷聯絡了萊斯利‧史柯雷瑞斯（Lesli Skolarus），一位接受過中風相關特殊訓練的神經科醫生。當時已晚，史柯雷瑞斯正在家中。席爾伯格雷向他敘述了這個病例，並表示他打算安排腦電圖檢查，以確認這名年輕的女子是否有持續性癲癇。
史柯雷瑞斯急忙趕回醫院，抵達時大約是凌晨1點。等她看完急診室所有的檢測結果後，距離病人最初陷入昏睡的時間已過了2小時。
中風病人通常清醒
就和席爾伯格雷一樣，史柯雷瑞斯也對症狀的突然發作感到驚訝。這是中風嗎？如果是，那就是很反常的一種。由於動脈行經腦部的方式，任何阻塞都只會中斷單側腦部的血液和氧氣。
因此，典型的中風會導致身體的其中一側變得無力或癱瘓，而且病人通常還是很清醒。使我們得以保持清醒的那一個大腦區域叫做「網狀激活系統」（reticular activating system，簡稱RAS）。
RAS通常會透過大腦兩側的各一條動脈接收養分；假設其中一條動脈塞住了，這種重複設計便能發揮重要的保護功能。然而，少部分的人只有一條動脈能輸送血液至RAS。
因此，只要這條稱為「佩爾什輓馬動脈」（artery of Percheron）的單一血管剛好形成閉塞，就有可能完全阻斷通往RAS的血流，導致當事者失去意識。這會是這名病人的狀況嗎？
史柯雷瑞斯看著時鐘。距離這名年輕女子症狀發作的時間，已過了3小時。如果她有單一動脈閉塞的情形，還有時間在損傷演變為永久性之前，用溶栓藥物疏通血管。但首先他們需要以核磁共振做更仔細的檢查。
半小時後，隨著掃描儀發出碰碰和鏗鏘聲響，這名病人的腦部影像慢慢顯示在螢幕上。史柯雷瑞斯看著頭顱、大腦頂端和中腦依序出現在她面前。就在那裡——出現史柯雷瑞斯的亮點標示著佩爾什輓馬動脈阻塞所造成的RAS 損傷處。於是史柯雷瑞斯聯絡急診室，請他們準備溶栓藥物。
就在4個半小時期限快到之前，他們開始替病人投藥。在藥劑滴注的同時，史柯雷瑞斯給病人的丈夫看螢幕上的受損區域。接著她必須將壞消息告訴他：即使藥效發作，她還是有可能不會醒來。就算醒來了，也很可能會有後遺症。總之，她很可能不會再和從前一樣了。
突然間，這名丈夫聽見了妻子的聲音。他和史柯雷瑞斯急忙衝到病床邊。她看起來有點害怕，但她雙眼睜開，而且正在說話。她認得自己的名字，認得丈夫的名字，也認得現任總統的名字。她回來了。
心臟超音波檢查提供了答案
接下來的幾天，這名病人都待在醫院裡。她覺得自己的狀態不錯，但醫生們還需要調查她中風的原因。結果心臟超音波檢查提供了答案。
據圖像所示，將心臟分隔成左右兩側的心壁上出現了一個洞。在正常情況下，血液會從心臟右側進來，接著通過肺部以獲得氧氣，再進入心臟左側。從那裡開始，血液再輸送到身體的其他部位。
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由於肺部也有過濾的功用，能將凝塊和其他微粒困在微血管裡，因此，透過這名病人心臟上的破洞，導致她體內某處的一顆微小凝塊得以通過心臟，最終進入腦部。
最近我和這名病人談過話。她說她覺得已恢復成從前的自己，除了大感驚奇外，也滿懷感激。
「那天晚上有好多個地方都讓我覺得自己很幸運。如果我的丈夫在平常的時間上床睡覺，可能就不會注意到任何異狀。如果神經科醫生沒有趕來，如果核磁共振無法及時安排……」她停了下來，甚至無法再談論那可能會發生的後果。「這一切真的有些恐怖。」
◎ 本文摘自／《醫生我到底怎麼了？解謎54則匪夷所思的怪症病例，揭開病理邏輯與醫學盲點》 麗莎‧山德斯 著
◎ 圖片來源／達志影像/shutterstock提供
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